Producción de aceite de oliva extra en una almazara.
Un análisis genético de 115.000 personas cambia la visión del papel del HDL
Aunque este colesterol es un buen predictor de riesgo, su aumento no beneficia.
No se trata de la cantidad sino de la calidad. Esta afirmación que seguramente puede aplicarse a muchos ámbitos de la vida, también se debe empezar a asociar con el colesterol HDL, más conocido como el 'bueno', y su relación con el infarto. O dicho de otra manera, un mayor nivel de colesterol 'bueno' no implica un menor riesgo de sufrir un ataque de corazón, según los datos de un detallado estudio.
Antes que las personas que tengan un nivel bajo de este colesterol o un nivel alto del malo (LDL) echen las campanas al vuelo y den por zanjado un temor del que, seguramente su médico, le viene advirtiendo sobre su mayor riesgo de infarto, hay que decir que, de momento, los autores de esta investigación, insisten en que el colesterol bueno sigue siendo un buen biomarcador que predice la probabilidad de tener un ataque al corazón.
Si en este punto de la historia se ha perdido, quizás habrá que empezar por el principio. No se trata de la cantidad sino de la calidad.
"Aunque el colesterol HDL no cause la enfermedad ni la prevenga sí es un buen indicador para predecir lo que va a pasar en el futuro. Nos da una información útil en la práctica clínica diaria para predecir el riego de infarto", afirma contundente Roberto Elosua, coordinador del grupo de investigación en Epidemiología y Genética cardiovascular del Instituto de Investigación Hospital del Mar (IMIM) y uno de los autores del estudio que publica la revista 'The Lancet'.
Para José Mª Ordovás es director del laboratorio de Nutrición y Genómica del USDA-Human Nutrition Research Center on Aging de la Universidad de Tufts y otro de los autores del estudio, "es importante resaltar que el metabolismo del HDL es mucho más complejo que el del LDL.
Lo que estamos midiendo actualmente es como una 'foto' del HDL, pero lo que necesitamos es la 'película'".
"Recordemos que la misión (entre otras muchas) del HDL es limpiar las arterias del exceso de colesterol. Por lo tanto, unos niveles bajos de HDL pueden indicar que no se produce lo suficiente para hacerlo eficazmente o que lo hace tan bien que cuando le haces la 'foto' ya ha desaparecido y se ha llevado el colesterol fuera de la sangre, es decir, que es muy funcional. Por otra parte, unos niveles altos de HDL también podrían revelar una alta capacidad limpiadora o que el HDL no es funcional y está atascado en la sangre.
Más o menos como los atascos de tráfico, muchos coches pero no van a ninguna parte", explica Ordovás, que también es investigador colaborador senior en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (Madrid).
Eliminar variables que confunden
La investigación multicéntrica e internacional ha tratado de comprobar lo que habían detectado múltiples estudios observacionales, es decir, a mayor nivel de colesterol 'bueno', menos riesgo de infarto. Y para eliminar factores que pueden alterar los resultados (ambientales o el azar), lo que han realizado es un tipo de análisis genético, de aleatorización mendeliana. Se trata de una relación en triángulo.
En el pico tenemos una variante genética, que está asociada con un marcador, en este caso colesterol (en la base del triángulo), y en el otro extremo de la base, una enfermedad, la cardiovascular. Si existiera una asociación causal, la variante genética se debería asociar con la enfermedad.
Para comprobar si existe esa relación causal entre el nivel de colesterol y el infarto, utilizaron como instrumento un polimorfismo de un gen lipasa (una variante genética) que tiene un impacto muy fuerte sobre el colesterol HDL aumentándolo, aunque poca población tiene esta variante en sus genes. En teoría, estas personas deberían tener un riesgo un 13% inferior de sufrir un ataque cardiaco.
Sin embargo, tras analizar los infartos producidos y compararlos con los sufridos por personas sin este componente genético, se comprobó que la variante genética no ofrecía una protección cardiaca.
Por otro lado, se tomaron otros 15 polimorfismos genéticos (más frecuentes en la población y menos específicos cada uno de ellos por separado pero en conjunto sí que ofrecen un papel importante) relacionados con un mayor nivel de colesterol 'bueno'. Y ocurrió algo similar al anterior análisis: seis de ellos sí estaban asociados a un menor riesgo de infarto, siete, no, y dos incluso estaban implicados con una mayor probabilidad de tener un ataque.
En cambio, cuando los investigadores evaluaron otras variantes genéticas que contribuían a aumentar los niveles de colesterol 'malo' sí que se produjo un aumento en el riesgo cardiaco, en una magnitud similar a la esperada por lo observado en otros estudios, es decir, sí cumple una relación causal.
Una nueva vía para la industria
Hasta ahora una de la mayores esperanzas para prevenir el infarto era desarrollar fármacos que aumentaran los niveles del colesterol 'bueno', "por lo que los datos de este estudio son un pequeño jarro de agua fría, porque no conseguiremos prevenir la enfermedad", señala Elosua.
Ante esta paradoja, el estudio lanza varias hipótesis que explicarían el hecho de que el nivel de colesterol 'bueno' no confiera protección cardiaca a pesar de que se haya observado que las personas con una baja concentración de esta grasa tengan más riesgo de tener un infarto.
"Seguramente no es la cantidad de HDL lo que previene la enfermedad sino que son factores más cualitativos lo que ayuda a la prevención, por ejemplo la cantidad de apolipoproteína A-1 (uno de los principales componentes del HDL). Es una línea que se abre ahora y a partir de ella la industria farmacéutica deberá empezar a desarrollar nuevos estudios para buscar fármacos que mejoren el aspecto cualitativo del colesterol HDL", aclara Elosua.
Por otro lado, tal y como argumenta este investigador, al mismo tiempo los datos de esta investigación vienen a ser un espaldarazo para aquellos fármacos en desarrollo cuyo objetivo es bajar el nivel de colesterol 'malo' que sí ha probado su relación con el infarto.
Para Ordovás, la conclusión es "que controlar el LDL puede ser mas eficaz ya que en ese caso cuanto menos colesterol (dentro de los límites establecidos) mejor.
Recordemos que en el LDL también hay subgrupos que son menos malos, malos y más malos, así que también hay posibilidad de mejorar los fármacos para que reduzcan sobre todo las partículas más malas. No nos olvidemos tampoco, ni en el caso del HDL ni en el del LDL que no solo son los fármacos, sino el estilo de vida lo que los va a modificar, y por lo tanto la prevención con dieta saludable, actividad física, dejar de fumar, etc., es esencial también".
Un editorial, publicado también en 'The Lancet', insiste en que, a pesar de todo, se debe seguir investigando los mecanismos del colesterol HDL y su papel en la enfermedad cardiaca.
No obstante, señala que este tipo de estudios (de aleatorización mendeliana) "tienden a ofrecer muchas luces [en temas como éstos] y tanto las políticas de salud pública como las dianas terapeúticas deberían priorizar".
En cuanto al mensaje que la población general debe recoger de este trabajo es que elevar la cantidad de colesterol 'bueno' con fármacos, o mediante otra iniciativa, no sirve para reducir el riesgo cardiaco. No obstante, y teniendo en cuenta los otros métodos que aumentan el colesterol 'bueno', como la actividad física intensa, la ingesta de aceite de oliva y el consumo moderado de alcohol, Elosua recuerda que cada uno de ellos aporta algo más. Por ejemplo, "la actividad física, además de elevar el HDL, actúa con muchos otros mecanismos que previenen estas enfermedades y por lo tanto no hay que desdeñarla, sino más bien lo contrario".
Ordovás explica que a falta de un test que permita diferenciar entre los HDL funcionales y los que no lo son, "cuando haya unos niveles bajos habría que hacer énfasis en la historia familiar. Si hay enfermedad coronaria prematura entonces quizá los niveles bajos sean preocupantes, y haya que ser mucho más agresivo en el control de los LDL y además intentar subir los HDL con dieta, dejando de fumar sobre todo (si se es fumador) y con un consumo moderado de alcohol".
Por último, este especialista insiste en la actividad física moderada que, como siempre, "es esencial también para conseguir este objetivo".
Y recuerda que "unos niveles muy elevados de HDL no tienen por qué ser totalmente tranquilizadores porque pueden ser debidos a un 'atasco' de HDL no funcional. De nuevo, habría que mirar en la historia familiar, si hay longevidad o mortalidad prematura".
Ángeles López | Madrid
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